使用单位或部门( organization or department)：

实验名称( experiment item)：

使用者签名(User Signature)：

使用动

物情况

(Situation

of using

laboratory

animal)

来  源 (Sources)：

质量合格证编号(Qualification number)：

品种品系(Species or strains)：

等级(Grade)：

数量(Quantity)：    只(♀  只；♂   只)

规格(Specifications)：

进驻日期(Entering date)：     年  月     日

结束日期(End date)：      年   月   日

动物

饲养

设施

(Housing facility for laboratory   animal care)

普通

设施

(Ordinary housing facility)

□

本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2010）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《江西省实验动物许可证管理实施细则（修订试行）》(赣科发财字[2003]240号)等法规的要求(This housing facility is in keeping with national   standard for ordinary housing facility in the law: “Laboratory   Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities (GB 14925—2010)”.   Both the care of laboratory animal and the animal operation are according   with rules described in “Jiangxi Administration Rule of Laboratory Animal   permit(Revised trial)GKFC[2003]24”,et al.

屏障

设施

(barrier housing facility)

□

本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2010）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《江西省实验动物许可证管理实施细则（修订试行）》(赣科发财字[2003]240号)等法规的要求(This housing facility is in keeping with national   standard for barrier housing facility in the law: “Laboratory   Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities (GB 14925—2010)”.   Both the care of laboratory animal and the animal operation are according   with rules described in “Jiangxi Administration Rule of Laboratory Animal   permit(Revised trial)GKFC[2003]24”,et al.

设施使

用许可

情况

(Permit situation of

the facility)

许可证编号：(Number of permit)

许可证

有效期(Validity of   permit)：

自       年   月   日

至       年   月   日

许可证发放机构(Permitting organization)

□江西省科学技术厅(Department of science and   technology of Jiangxi province)       □其他(other)               

实验设施负责人意见

(Head   of the project)：

□情况属实

 (Approval)

□情况不属实

(Disapproval)

签    名

(Signature)

备注(Supplement)：

签章(Stamp)